VOLS VENIR A ESQUIAR? Dies 20 i 21 DE MARÇ DE 2004 (Participants nascuts els anys del 1994 al 1990) DADES PERSONALS Cognoms_______________________________________Nom_______________ Edat____ data de naixement_____________________DNI__________________ Adreça____________________________________________________________ CP i població ____________________telèfon/s __________________________ Centre Escolar _____________________________________________________ Esquí ______ SnowBoard _________ Alçada ________ Nivell _______ AUTORITZACIÓ PATERNA/MATERNA En/Na.............................................................. amb número de DNI...................................... com a pare/mare o tutor AUTORITZO al meu/va fill/a ......................................................... a assistir a l’ESQUIADA que organitza l’àrea d’esports de l’Ajuntament de Blanes a Llívia. Firmat: Data:............................................. DADES SANITÀRIES: Número de la tarja sanitària........................... Pateix alguna malaltia?…………………………………………………………………………………… Pren algun medicament?…………………………………………………………………………………… Es al·lèrgic a algun medicament?…………………………………………………………………………………… En cas afirmatiu, a quin?…………………………………………………………………………………… Pateix algun tipus al·lèrgia?…………………………………………………………………………………… En cas afirmatiu, quin tipus?…………………………………………………………………………………… Està al corrent de la vacunació antitetànica?…………………………………………………………………………………… Com t’has assabentat de la sortida?…………………………………………………………………………………… Tornar |