www.blanes.catFull d'inscripció Sortida a la Neu A
Camí de tornada
Full d'inscripció Sortida a la Neu A
VOLS VENIR A ESQUIAR? Dies 21 i 22 DE FEBRER DE 2004 DADES PERSONALS Cognoms_______________________________________Nom_______________ Edat____ data de naixement_____________________DNI__________________ Adreça____________________________________________________________ CP i població ____________________telèfon/s __________________________ Centre Escolar _____________________________________________________ Esquí ______ SnowBoard _________ Alçada ________ Nivell _______ AUTORITZACIÓ PATERNA/MATERNA En/Na.............................................................. amb número de DNI...................................... com a pare/mare o tutor AUTORITZO al meu/va fill/a ......................................................... a assistir a l’ESQUIADA que organitza l’àrea d’esports de l’Ajuntament de Blanes a Llívia. Firmat: Data:............................................. DADES SANITÀRIES: Número de la tarja sanitària........................... Pateix alguna malaltia?…………………………………………………………………………………… Pren algun medicament?…………………………………………………………………………………… Es al·lèrgic a algun medicament?…………………………………………………………………………………… En cas afirmatiu, a quin?…………………………………………………………………………………… Pateix algun tipus al·lèrgia?…………………………………………………………………………………… En cas afirmatiu, quin tipus?…………………………………………………………………………………… Està al corrent de la vacunació antitetànica?…………………………………………………………………………………… Com t’has assabentat de la sortida?…………………………………………………………………………………… Tornar |
Data de realització: 12/10/2003 | Data de la darrera actualització: 01/31/2004
© Ajuntament de Blanes | Protecció de dades | Avís Legal | Política de cookies
Passeig Dintre 29 | 17300 | Blanes Telèfon: 972 379 300 | Informació© Ajuntament de Blanes | Passeig Dintre 29 | 17300 | Blanes | Telèfon: 972 379 300